Formulir pendaftaran Siswa Baru SD

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PAMEKASAN

SDN DASOK 01

DUSUN MUNDUNG-DESA DASOK

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN

2

0

1

3

/

2

0

1

4

1.

IDENTITAS PESERTA DIDIK

a.

Nama Lengkap

:

b.

Nama Panggilan

:

c.

Jenis kelamin

1) Laki-laki        2) Perempuan

d.

NIK

(Nomor dalam Kartu Keluarga)

e.

Tempat, Tanggal Lahir

:

,

/

/

f.

Usia

Bulan

Tahun

g.

Agama

:

01) Islam     02) Kristen/ Protestan     03) Katholik     04) Hindu     05) Budha     06) Khong Hu Chu     99) Lainnya

h.

Anak ke

:

i.

Jumlah Saudara

:

Orang

j.

Tinggi Badan

:

cm

Berat Badan :

kg

k.

Bahasa sehari-hari

:

l.

Penyakit yang pernah diderita

:

m.

Alergi Obat/Makanan/Lainnya

:

n.

Golongan Darah

:

01) A      02) B      03) AB      04) O

o.

Riwayat Pendidikan

-  Masuk sekolah ini sebagai

:

01) Siswa baru         02)  Pindahan

-  Tahun Pelajaran

2

0

1

/

2

0

1

Asal Sekolah

:

Alamat Sekolah Asal

:

No. Telepon/HP

:

-

Fax

-

Email  (bila ada)

:

p.

Rombel

:

Tingkat  :

Bila siswa baru Tingkat diisi I

q.

Riwayat Beasiswa

:

Jenis

Penyelenggara / Sumber

Tahun Mulai

Tahun Selesai

1.

2.

3.

Jenis Beasiswa :   01) Anak berprestasi       02) Anak miskin    03) Pendidikan       04) Unggulan           99) Lainnya

r.

Catatan Prestasi

:

Tahun

Lomba

Juara ke

Tingkat :  1) Sekolah

Jenis :   1) Sains

1.

2) Kecamatan

2) Seni

2.

3) Kabupaten/Kota

3) Olahraga

3.

4) Provinsi

9) Lain-lain

4.

5) Nasional

5.

6) Internasional

s.

Identitas Orang Tua/Wali

- Nama Ayah

:

Tahun Lahir

Pekerjaan

:

01) Tidak bekerja    02) Nelayan    03) Petani    04) Peternak    05) PNS/TNI/Polri    06) Karyawan Swasta    07) Pedagang Kecil         08) Pedagang Besar    09) Wiraswasta    10) Wirausaha   11) Buruh    12) Pensiunan    99) Lainnya

Nama Kantor/Instansi

:

Alamat Kantor/Instansi

:

Telepon/HP

:

-

No HP :

Email

:

Pendidikan

:

01).Tidak Sekolah.   02).Putus SD.   03).SD Sederajat.   04).SMP Sederajat.   05).SMA Sederajat.   06).D1.   07).D2.   08).D3.   09).D4/S1 . 10).S2.   11).S3.

Penghasilan bulanan

:

1) Kurang dari Rp 1.000.000,-     2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,-     3) Lebih dari Rp 2.000.000,-

- Nama Ibu

:

Tahun Lahir

Pekerjaan

:

01) Tidak bekerja    02) Nelayan    03) Petani    04) Peternak    05) PNS/TNI/Polri    06) Karyawan Swasta    07) Pedagang Kecil         08) Pedagang Besar    09) Wiraswasta    10) Wirausaha   11) Buruh    12) Pensiunan    99) Lainnya

Nama Kantor/Instansi

:

Alamat Kantor/Instansi

:

Telepon/HP

:

-

No HP :

Email

:

Pendidikan

:

01).Tidak Sekolah.   02).Putus SD.   03).SD Sederajat.   04).SMP Sederajat.   05).SMA Sederajat.   06).D1.   07).D2.   08).D3.   09).D4/S1 . 10).S2.   11).S3.

Penghasilan bulanan

:

1) Kurang dari Rp 1.000.000,-     2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,-     3) Lebih dari Rp 2.000.000,-

Pendidikan

:

01).Tidak Sekolah.  02).Putus SD.  03).SD Sederajat.  04).SMP Sederajat.  05).SMA Sederajat.  06).D1.  07).D2.  08).D3.  09).D4/S1. 10).S2.  11).S3.

Penghasilan bulanan

:

1) Kurang dari Rp1.000.000,-     2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-     3) Lebih dari Rp2.000.000,-

- Nama Wali

:

Tahun Lahir

Pekerjaan

:

01) Tidak bekerja    02) Nelayan    03) Petani    04) Peternak    05) PNS/TNI/Polri    06) Karyawan Swasta    07) Pedagang Kecil         08) Pedagang Besar    09) Wiraswasta    10) Wirausaha   11) Buruh    12) Pensiunan    99) Lainnya

Nama Kantor/Instansi

:

Alamat Kantor/Instansi

:

Telepon/HP

:

-

No HP :

Email

:

Pendidikan

:

01).Tidak Sekolah.  02).Putus SD.  03).SD Sederajat.  04).SMP Sederajat.  05).SMA Sederajat.  06).D1.  07).D2.  08).D3.  09).D4/S1. 10).S2.  11).S3.

Penghasilan bulanan

:

1) Kurang dari Rp 1.000.000,-     2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,-     3) Lebih dari Rp 2.000.000,-

Pendidikan

:

01).Tidak Sekolah.  02).Putus SD.  03).SD Sederajat.  04).SMP Sederajat.  05).SMA Sederajat.  06).D1.  07).D2.  08).D3.  09).D4/S1. 10).S2.  11).S3.

Penghasilan bulanan

:

1) Kurang dari Rp1.000.000,-     2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-     3) Lebih dari Rp2.000.000,-

t.

Jenis Tinggal

:

1) Bersama Orang Tua  2) Wali  3) Kost  4) Asrama  5) Panti Asuhan   9). Lainnya

u.

Alamat Tempat Tinggal

:

:

RT

RW

Kelurahan / Desa

:

Kode Pos

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Provinsi

:

v.

Berkebutuhan Khusus

:

01) Tidak,   02) Netra(A),   03) Rungu(B),   04) Grahita Ringan(C),   05) Grahita Sedang(C1),   06) Daksa Ringan(D),   07) Daksa Sedang(D1),   08) Laras(E)

09) Wicara(F),   10) Tuna Ganda(G),   11)Hyperaktif(H) ,  12) Cerdas Istimewa(I),   13) Bakat Istimewa(J),   14) Kesulitan Belajar(K),   15) Narkoba(N)

16) Indigo(0),   17) Down Syndrome(P),   18) Autis(Q),   19) Terpencil/Terbelakang,   20) Bencana Alam/Sosial,   21) Tidak Mampu Ekonomi

w.

Jarak tempat tinggal ke sekolah

:

1) kurang dari 1 km         2) lebih dari 1 km, sebutkan :

,

km

x.

Alat transportasi ke sekolah

:

01) Jalan Kaki  02) Kendaraan Pribadi  03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete  04) Jemputan Sekolah  05) Kereta Api  06) Ojek  07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak  08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek   99) Lainnya

y.

Alasan Mendaftarkan Ke

:

Daha Selatan, …….................………….. 201…

Orang Tua/Wali

(.……………………………………………………)